Estrategias contra una pandemia: el COVID19

Escrito por Àngel Marrades

Los cambios globales que está provocando la Crisis del Coronavirus van a reestructurar el mundo actual tal y como lo conocemos; todos lo campos sociales se van a ver afectados de alguna manera ante la pandemia. Los distintos gobiernos tratan de salvaguardar la economía con cuantiosos paquetes de estímulos ante una crisis inminente que promete ser la peor de las tormentas. Los movimientos de capitales que están habiendo en estos días son los mayores de la historia, estamos ante el cambio de mayor profundidad del sistema-mundo desde la caída de la Unión Soviética. A su vez los Estados declaran al unísono emergencias o excepciones para aplicar disciplina social. Nada será igual después de la crisis, si se puede hablar de un futuro pos-pandemia como tal, la nueva normalidad tendrá mucho de la anterior excepcionalidad. A nivel geopolítico ya se aprecian algunos de esos cambios con un fortalecimiento de China a golpe de talonario sanitario, una creciente descoordinación del bloque europeo, Schengen seguramente quedé muerto tras esta crisis, y un debilitado Estados Unidos ante la batalla interna que suponen las elecciones presidenciales. La misma “globalización” parece que dará un giro drástico, y el Orden Liberal Internacional creado tras la Guerra Fría también se resquebraja.

«Salud Pública»

Dentro de la retórica diaria destacan varios eslóganes: unidad, guerra contra el virus o que todo se hace por la «Salud Pública»; esto es, según dicen, preservar la salud de la ciudadana. Para ello se han declarado los estados de excepción, puesto cuarentenas obligatorias y desplegado a las Fuerzas de Seguridad y militares a las calles, tanto en China, Italia, República Checa, España o Francia. Por otro lado se dice que Reino Unido quiere “preservar la economía”, que a diferencia del resto de países que apuestan por la «Salud Pública» el único interés del gobierno británico es asegurar la maquinaria productiva.

Sin embargo hemos podido ver que el resto de países que están en cuarentena no han parado su producción, a pesar de no ser servicios básicos, la única medida que se ha tomado ha sido el disciplinamiento de la fuerza laboral a través del despliegue de esas «fuerzas especiales». De nuevo las medidas aquí, al igual que en Reino Unido, son para preservar la economía del Estado, protegerla de la pandemia cerrando aquellas actividades económicas que no son básicas y atienden en general al sector terciario que es cara al público como la hostelería; como parte de ello los abultados paquetes de estímulo financiero para mantener la confianza de los distintos sectores sociales o las nacionalizaciones de empresas. Lo que cambia, por tanto, es la estrategia tomada por los distintos gobiernos y no el objetivo que subyace.

Pero, ¿qué es la «Salud Pública» y porque los Estados de Excepción? Insisto en la salud pública porque es el pilar de esta crisis, es la apelación esencial que se hace, preservar esa salud pública. Y no estoy hablando aquí de la diferencia entre salud privada y pública; aquí la salud pública viene referido al orden social, la producción, la supervivencia del propio Estado, el mantenimiento de sus infraestructuras: el sistema sanitario que es una de estas infraestructuras más expuestas, sectores estratégicos que pueden estar en peligro ante capitales extranjeros que compren a precio de saldo, etc. El Estado de Excepción por lo tanto lo que busca es garantizar esa «Salud Pública».

La excepción es aquello que se opone a la norma, pero viene ya concebida en esta, pues se presupone la necesidad de que el Estado deba ignorar/romper en situaciones de emergencia la ley. Pero entonces, si aquí no es la ley, es decir, el poder constituido, lo que sostiene la «nueva normalidad», la excepcionalidad: ¿que lo hace? esas fuerzas de seguridad que son el sostén real que subyace a toda acción del Estado.

Tres estrategias

Esta pandemia muestra una crisis sin precedentes ante lo que parece se figuran tres posibles estrategias, todas ellas con un mismo objetivo explicado antes. La cuestión es que estas distintas estrategias muestran las preocupaciones y el estado de debilidad de los distintos países en los que ahora los recursos sanitarios se han convertido en una pieza estratégica. La capacidad de crear modelos y adaptarlos a distintas formas de gobernanza sin duda también será un reto que deberán afrontar.

A continuación explicaré cada una de las tres, pero se debe entender que las estrategías no son monolíticas, pero si se pueden agrupar a grandes rasgos a los distintos países. Por supuesto, como hemos podido ver los últimos días, las estrategias están sujetas a cambios y se dan trasvases entre ellas, pero a día de hoy la discusión se reduce a estas posibilidades.

Aplanar la curva

Seguramente una de las cosas lo que más hayamos escuchado en los medios de comunicación es esta necesidad de «aplanar la curva». Podemos decir que la estrategia de aplanar la curva o flattening es a día de hoy la estrategia europea, el actual foco del brote epidémico. Esta estrategia consiste en conseguir distribuir los casos de coronavirus de manera que la capacidad sanitaria pueda lidiar con ellos en los tiempos necesarios, evitando el pico inicial del brote que sobrepasaría la capacidad de recursos como camas de la unidad de cuidados intensivos (UCI) o el número de respiradores con que se cuenta. La idea de fondo es por tanto que la curva (de casos) no llegue nunca, o lo mínimo posible, a sobrepasar la línea (la capacidad sanitaria) como se ve en la figura 1. Esto se hace con duras medidas restringiendo la movilidad de los ciudadanos, imponiendo cuarentenas obligatorias, solo permitiendo desplazamientos necesarios, prohibiendo cualquier actividad que no sean las productivas, asegurando distancias sociales mínimas y desplegando tropas que coerzan y aseguran su cumplimiento. 

Los principales países que han seguido esta línea son Italia, España y Francia. ¿Cuál es el principal problema que se plantea en esta línea de actuación? Se señalan varios problemas que se deben tener en cuenta y que son producto principalmente de una estrategia a corto plazo. El primer error es el del tiempo, se habla de 2 semanas, un periodo que nadie da a la pandemia para resolverse, China necesitó 2 meses para conseguir contenerla solamente. De aquí se deriva el segundo problema, si el tiempo no es el previsto entonces las medidas aplicadas deben mantenerse durante un periodo más amplio. El problema es doble aquí, por un lado la economía va a resentirse profundamente y debe adaptarse a una situación sin precedentes en que debe cambiar su forma de funcionar a nivel social (por las duras medidas aplicadas sobre la población) e industrial pues será necesaria una robusta producción sanitaria para mantener arriba esa capacidad del sistema sanitario. Por otro lado se pretende que la sociedad esté preparada para un nivel de confinamiento carcelario que la expone a duras consecuencias psicológicas y físicas durante un periodo de tiempo tal que va a crear un hastío social incontrolable.

Como podemos ver en la figura 2 lo de “aplanar la curva” así dicho es una mentira, pues no se corresponde con la realidad, no muestra el tiempo que se necesita ni sus efectos reales. Fíjense bien que la capacidad del sistema sanitario es la línea roja de abajo, y los contagios que hay que contener la curva negra. Aplanar la curva no es evitar el colapso del sistema sanitario. Esta estrategia es propia de unos países que temen principalmente las consecuencias económicas, están pensando dentro de una lógica económica inmediata que busca evitar el descalabro de una nueva crisis financiera peor que la de 2008, y que dentro del marco de pensamiento de estos gobiernos sería peor que la propia pandemia. De ahí que la Unión Europea sea capaz antes de realizar desembolsos bursátiles para salvar la estabilidad del dólar a través del Banco Central Europeo coordinada con la Reserva Federal que acordar un plan económico de choque dentro del bloque para enfrentar las consecuencias del COVID19.

Inmunidad de grupo

La estrategia de «inmunidad de grupo» capta parte de los errores de la que simplemente busca «aplanar la curva» y trata de corregirlos adaptándose a un escenario que sabe que dependerá del largo plazo y en el que no puede sobrevivirse con unas medidas tan duras. Esta estrategia, que fue en un principio la que asumió Reino Unido, apunta a los errores antes mencionados señalando principalmente que esas medidas restrictivas eventualmente deberán eliminarse, lo que provocará irremediablemente una segunda oleada de contagios por coronavirus por la relajación de las medidas como se ve en la figura 3. Aunque aún es pronto para hablar de esta cuestión ya hay algunos informes que indican la posibilidad de una segunda oleada de contagios en China tras la relajación de las medidas de aislamiento, debido a la presión de distintos sectores sociales y el estrangulamiento de la economía. Asia se podría estar preparando para un «efecto boomerang» creado en parte por los casos importados de los nuevos centros epidémicos, principalmente Europa. Hoy Hong Kong ha reportado el pico más alto de casos desde que comenzará la pandemia en la ciudad, 14, todos menos uno extranjeros.

Además los estudios hechos por el Imperial College les informaban de lo siguiente: la pandemia iba a durar un largo periodo de tiempo hasta poder eliminarse, se hablaba de alrededor de 18 meses o incluso hasta 2021, debido a ese periodo de tiempo se asumía que una mayoría de la población iba a tener que pasar la enfermedad, entre un 60-70%, recordemos que hay muchos casos leves o asintomáticos que ni si quiera llegan a darse cuenta de que tienen la enfermedad. El pico de contagios se espera por tanto para julio-agosto.

Ante estas problemáticas los británicos desarrollaron una estrategia basada en la idea de conseguir «inmunidad de grupo». Esta idea consiste en crear un grupo inmune de personas al virus de manera que ya no puedan infectar ni verse afectadas. Esta inmunidad de rebaño se conseguiría haciendo que, de manera controlada, las personas saludables y más jóvenes pasen por la enfermedad sin riesgo y desarrollen inmunidad. Para ello esta estrategia tenía tres elementos: 1. promulgar medidas de distanciamiento social mucho más lentamente que otros países; 2. proteger a los grupos en riesgo como los ancianos y los enfermos del contacto con la población general; y 3. luego dejar que el COVID-19 pase lentamente por todos los demás, creando así una inmunidad de grupo. El primer punto se trataría de una válvula que el gobierno iría regulando para conseguir más o menos infecciones según sus necesidades, aquí lo importante es que la población pasase la enfermedad sin colapsar el sistema sanitario, por eso el gobierno solo promulgo en un principio medidas muy leves y se niega a cancelar as clases. También pide a los enfermos no acudir al sistema sanitario, que pasen la enfermedad en casa, si tienen síntomas 7 días de cuarentena. El gobierno ya se ha asegurado de tener todos los poderes necesario para cancelar eventos, cerrar locales o implantar cuarentenas si fuera necesario, porque esto no se descarta, se reserva para el pico de infecciones. El segundo elemento, mantener a los grupos de riesgo a salvo de la enfermedad, se haría promulgando cuarentenas obligatorias de 4 meses para los mayores de 70 años.

A grandes rasgos esta era la estrategia británica, solamente Países Bajos ha optado por ella. El Primer Ministro, Mark Rutte, decía en un mensaje a la nación: “las dos opciones eran dejar que el virus se propague sin control o bloquear el país por un año o incluso más. En cambio, el gobierno se decidió por una tercera opción denominada «control máximo». Podemos mitigar la propagación del virus y al mismo tiempo desarrollar inmunidad grupal de forma controlada. Cuanto más grande sea el grupo que es inmune, menos posibilidades hay de que el virus salte a las personas mayores vulnerables y a las personas con mala salud. Con la inmunidad grupal se construye, por así decirlo, un muro protector a su alrededor”.

Sin embargo, la inmunidad masiva se logra típicamente mediante vacunas en lugar de mediante exposición y recuperación. Los expertos han advertido que permitir que el coronavirus se extienda a miembros del público más jóvenes y saludables es una forma peligrosa de generar resistencia en la comunidad. Para empezar se desconoce si las personas infectadas por COVID19 pueden volver a contraerlo, hay estudios que lo afirman. Los datos sobre las tasas de infección también deben ser muy precisos y las medidas de distanciamiento social para frenar la tasa de infección deben cronometrarse perfectamente. El público necesita confiar en la estrategia y estar preparado para seguir los consejos durante muchos meses. Y la cuarentena de los grupos en riesgo debe ser altamente efectiva. El informe del Imperial College ha concluido que esta estrategia no es viable porque según el modelo hecho las medidas de mitigación del contagio no serían controlables. El sistema de salud terminaría desbordado y habría del orden de 250,000 muertes en Gran Bretaña, y de 1.1 a 1.2 millones en los Estados Unidos. “Por lo tanto, concluimos que la supresión epidémica es la única estrategia viable en este momento” decía la investigación.

Tras este informe el gobierno británico abandonaba la idea de la inmunidad de grupo y el Primer Ministro Boris Johnson anunciaba una batería de medidas de distanciamiento social, incluyendo parte de las ya planeadas en la estrategia anterior, como es el aislamiento de mayores de 70 años. No esta claro aún hacia donde va el gobierno británico, esta es la fase 2 de su plan, pero todo apunta que ha habido modificaciones tras el informe.

En un comité parlamentario Boris Johnson dijo lo siguiente: “Si podemos reducir esto a 20,000 muertes o menos, ese es un buen resultado en términos de dónde esperamos llegar con este brote. Todavía es horrible, sigue siendo una enorme cantidad de muertes y una enorme presión sobre el servicio de salud”.

De la contención a la supresión

Aunque la estrategia del gobierno británico no este clara el informe realizado por el Imperial College Covid-19 Response Team o el estudio de Otto Kolbl (University of Lausanne) y Maximilian Mayer (University of Nottingham Ningbo China) en Learning from Wuhan: there is no Alternative to the Containment of COVID-19 si que permiten trazar un plan más claro en base a lo dicho anteriormente. Esta estrategia la encontramos en varios países asiáticos: China, Corea del Sur, Singapur o Taiwán.

Hasta aquí hemos presentado las siguientes problemáticas con las que este plan va a tratar de lidiar, las repasamos rápidamente. Lo primero es una cuestión de tiempo, se espera que hagan falta 18 meses o más para conseguir una vacuna. Lo segundo es la capacidad de infección del virus, debería infectar entre el 40-70% de la población, una estrategia de mitigación o de flattening no es suficiente. De la población infectada se espera que el 80% desarrolle síntomas leves o sean asintománticos, mientras el 20% debería desarrollar una severa neumonía. Por último el pico del coronavirus se espera en verano, entre junio y agosto, con una probable resaca en invierno. Con esto dicho, y como podemos ver en la figura 2, la capacidad sanitaria no puede capear la situación con medidas simplemente de mitigación, de aplanamiento de la curva. 

Vayamos entonces con la estrategia de «contención y supresión»:

• Test: una de las políticas más importantes es la realización de test gratuitos masivos a la población a escala industrial, esta recomendación es clave para encontrar todos los focos de infección y rastrear la cadena de transimisión, para conocer donde se ha originado el brote y porque razón, para así aplicar las medidas de contención adecuadas. Algunos ejemplos, Corea del Sur comenzó haciendo 10 mil test diarios y ha conseguido aumentar la cifra hasta hacer entre 15 mil y 20 mil test con más de 270 mil en total, teniendo 51 millones de habitantes. Tanto Corea del Sur como Alemania los hacen en cadena desde el coche en puestos que establecen. A diferencia a 9 de marzo Italia había realizado 60 mil test en total, con una población de 60 millones, y desde entonces ha endurecido el criterio debido al colapso sanitario. Siguiendo con las cifras de esta fecha Reino Unido apenas había testado a 30 mil personas, hay 1500 casos y el gobierno estima realmente unos 50 mil; hoy mismo ha realizado una campaña de 20 mil test apareciendo otros mil infectados. A fecha de hoy Estados Unidos ha hecho algo más de 30 mil test, la mayoría los últimos días, esto es debido a que solo cuenta con los test gratuitos que distribuye la CDC que tiene una capacidad limitada y con criterios estrictos, es por eso que solo se han detectado 4 mil infectados. Todo esto puede verse en la figura 4. Según algunos informes China realizaría 200 mil test diarios. La propia Organización Mundial de la Salud lo ha dejado claro, la principal política que debe llevarse a cabo es: “testing, testing, testing”. Sino se tiene toda la información no se puede hacer un análisis que cubra la amplitud de la importancia de este virus.

• Capacidad sanitaria: para poder tener margen de actuación ante un brote es necesario tener una capacidad, en términos cuantitativos, muy amplia. Dentro de una calidad, por supuesto, esa cantidad pone la línea roja en un punto más elevado y hace más fácil distribuir la curva, aplanarla. Una de las cosas más importantes es el número de camas de UCI, en la figura 5 podemos ver las distintas capacidades y como Italia ya esta desbordada dejando a morir los pacientes de mayor edad o en peores condiciones; Alemania tiene 28 mil camas de UCI y ya ha aprobado una resolución en el parlamento federal para ampliar esa capacidad hasta las 56 mil. En el caso del coronavirus es especialmente importante tener respiradores que permitan, no solo salvar las vidas de los enfermos graves, sino también que no empeoren otros pacientes, así muchos países están reordenando su industría para producirlos. Alemania tiene 25 mil respiradores y ya ha pedido a sus industrias 10 mil, mientras Reino Unido cuenta con 5 mil y Italia con 3 mil. Otro tipo de material sanitario como mascarillas o trajes protectores también es importante para el personal sanitario que es el más expuesto. Sin embargo, como vemos en los países asiáticos, que todos lleven mascarillas también ayuda a evitar contagios al poner una primera capa de prevención, pero es necesario que todos la usen sino no sirve. Como hemos podido ver China toma ventaja de haber reordenado ya la industria exportando ahora el excedente a países como España, Italia o Irán. Por último una de las cosas más importantes es tener un amplio personal sanitario capacitado que poder movilizar y que va a estar sometido a unas condiciones de presión laboral enormes.

• Distancia social: para evitar la propagación del COVID19 es necesario que se mantenga esta distancia social, esto requiere la capacidad de rastrear los casos, como se ha dicho anteriormente, y de ponerlos en cuarentena, aislarlos. El problema que ocurre con las cuarentenas totales que se están aplicando son las unidades familiares que terminan infectándose al no haber realmente un aislamiento total. El sistema sanitario esta tan colapsado que no se pueden atender los enfermos leves, que no son aislados aparte sino en sus unidades familiares. Lo que ha hecho China es crear centros especiales de cuarentena, construidos por las fuerzas armadas, para aislar a estas personas. Por otro lado el problema es el tiempo que se aplican las medidas y cuan duras son, el Imperial College London propone por ello un sistema de cierre de válvula como se ve en la figura 6 en el que cada vez que hay un pico de casos se restauran las medidas de supresión, y al tiempo de descender los casos se alivian. 

• Big data: todas estas medidas mencionadas anteriormente tienen un elemento central, el uso masivo de información digital para monitorizar cada movimiento y proveer una red de información a las instituciones que les permita penalizar, controlar, vigilar y rastrear a los ciudadanos. El mejor ejemplo es el de China pero también puede aplicarse a Singapur. Se crean tres niveles en los que se clasifica a los ciudadanos: infectados, no positivos que han estado en contacto y negativos. Ese estado se provee desde el móvil e implica unas restricciones a su movilidad, por ejemplo para tomar un taxi. Además se vuelca a una base de datos de libre acceso en que puede verse el número de infectados en tu zona, donde viven, que movimientos han hecho, si son asintomáticos, a que hospitales han acudido. A esto se le suma otras medidas como el chequeo de temperatura que hay que enviar cada ciertas horas y en base al cual también se decide si puedes trabajar y si tienes que hacerte el test, etc… Esto se acompaña también con un amplio sistema de seguridad como cámaras de reconocimiento fácil o drones. Ejemplos de lo dicho pueden verse aquí abajo.

I had to travel earlier this month and this is how my movements were being tracked for the purpose of #COVID19 containment.

Follow @RadiiChina for more videos on #China! #coronavirus #COVID2019 pic.twitter.com/yHzdm7q6HF

— Carol Yin (@CarolYujiaYin) March 16, 2020

Conclusión

Estas distintas estrategias pueden ser más o menos efectivas sin duda, pero también tienen sus costes, cabe recordar lo que ambos estudios advertían: el Imperial College venía a decir que había sido hecho “sin consideraciones éticas”, sin atender a los efectos sociales y económicos. Otto Kolbl y Maximilian Mayer decían que se debía hacer lo que hiciera falta: 

“El brote de la pandemia de Covid-19 debe detenerse a toda costa. Si no queremos que este esfuerzo de contención destruya nuestra economía y vida social a través de repetidas cuarentenas, solo hay un enfoque: debemos expandir masivamente nuestra capacidad para detectar nuevos casos con la máxima velocidad y precisión. Este tema no debe ser arrastrado a una guerra ideológica entre Occidente y China, o entre partidos políticos rivales dentro de un país. La colaboración, la capacidad y la voluntad de aprender unos de otros son el único camino hacia el éxito”.

Ambos discursos ponen por delante parar la pandemia, y sin embargo ninguno pone un plan encima de la mesa que ataje precisamente aquello que bloquea las capacidades sociales de combatirla. Como decía al inicio existe una “atrofia productiva” que se mantiene activa a costa de las consecuencias de la pandemia, todos los planes buscan la manera de mantener esa maquinaria funcionando, para ello el despliegue de las fuerzas armadas si es necesario y el disciplinamiento de la fuerza laboral. Por último las soluciones que se abren paso son las que implican una mayor vigilancia y control sobre la sociedad, y no una de mayor implicación de esta en la crisis.

Bibliografía:

• https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/medicine/sph/ide/gida-fellowships/Imperial-College-COVID19-NPI-modelling-16-03-2020.pdf
• https://www.researchgate.net/publication/339721905_Learning_from_Wuhan_-_there_is_no_Alternative_to_the_Containment_of_COVID-19
• https://medium.com/@joschabach/flattening-the-curve-is-a-deadly-delusion-eea324fe9727
• https://www.repubblica.it/esteri/2020/03/16/news/regno_unito_coronavirus_boris_johnson_misure_muove_stretta-251479690/
• https://www.buzzfeed.com/alexwickham/coronavirus-uk-strategy-deaths
• https://www.channel4.com/news/exclusive-why-frontline-health-workers-may-not-be-tested-for-coronavirus-even-if-they-have-symptoms
• https://www.smh.com.au/world/europe/dutch-embrace-herd-immunity-as-dire-death-warning-prompts-uk-to-change-course-20200317-p54arv.html
• https://www.telegraph.co.uk/news/2020/03/14/italians-80-will-left-die-country-overwhelmed-coronavirus/
• https://www.theguardian.com/world/2020/mar/15/uk-coronavirus-crisis-to-last-until-spring-2021-and-could-see-79m-hospitalised
• https://www.reuters.com/article/us-health-coronavirus-asia-boomerang/asia-prepares-for-coronavirus-boomerang-wave-as-residents-return-home-idUSKBN2141A8
• https://www.technologyreview.com/s/615370/coronavirus-pandemic-social-distancing-18-months/
• https://co.vid19.sg/